保 險 索 償 須 知 - 可 獲 賠 個 案 分 析 沒 有 披 露 事 實? 投 保 人 在 申 請 保 單 時，有 責 任 準 確 而 全 面 地 披露 認 知 範 圍 內 或 預 期 的 所 有 重 要 事 實。在 一 般情 況 下，但 凡 足 以 影 響 審 慎 的 核 保 人 決 定 應 否接 受 或 拒 絕 承 保 該 項 風 險 的 事 實，或 有 關 事 實足 以 影 響 核 保 人 在 接 受 承 擔 有 關 風 險 時 需 要收 取 的 保 費 或 引 用 的 保 單 條 款，均 被 視 為 重 要事 實。 因 此，投 訴 委 員 會 在 審 理 因 沒 有 披 露 事 實 而 引起 的 糾 紛 時，會 考 慮 下 列 各 點： 1. 沒 有 披 露 的 資 料 是 否 重 要 事 實； 2. 有 關 事 實 是 否 在 投 保 人 認 知 的 範 圍 內； 3. 在 正 常 情 況 下 預 期 投 保 人 披 露 有 關 事 實 是 否 合 理； 4. 申 報 有 關 事 實 後 會 否 導 致 保 險 公 司 拒 絕 承保，或 者只 會 在 徵 收 特 定保 費 或 附 加 特 別 條 款 的 情 況 下 才 願 意 承 保? 案 例 一 投 保 人 在 廣 東 省 開 設 貿 易 公 司，保 險 合 約 生 效 後 三 個 月，他 接 連 發 熱 超 過 兩 個 月，其 後 更 因 癌 病 去 世。 保 險 公 司 其 後 從 國 內 醫 院 發 出 的 醫 療 報 告 中 發 現， 死 者 於 年 前 曾 向 有 關 醫 院 表 示 感 到 疲 勞 過 度 及 體 力 不 支 ，但 是 死 者 在 投 保 申 請 書 上 就 以 下 問 題：「在 過 去 三 個 月 內 有 否 感 到 疲 勞 過 度 等 癥 狀 超 過 一 星 期？」填報 的 答 案 是 「沒 有」，保 險 公 司 故 此 以 投 保 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由 拒 絕 賠 償。 投 訴 委 員 會 認 為 一 般 來 說 ， 保 險 公 司 甚 少 在 申 請 書 上 提 問 投 保 人 「 在 過 去 三 個 月 內 有 否 感 到 疲 勞 過 度 等 癥 狀 超 過 一 星 期 」 等 問 題 ， 並 認 為 投 保 人 雖 沒 有 披 露 有 關 「 疲 勞 過 度 及 體 力 不 支 」 之 病 徵 ， 卻 不 足 以 構 成 保 險 公 司 以 「 沒 有 披 露 事 實 」 為 理 由 拒 絕 賠 償 ， 投 訴 委 員 會 相 信 保 險 公 司 在 處 理 保 單 受 益 人 的 索 償 申 請 時 ， 要 求 過 為 嚴 格 ，並 裁 定 保 險 公 司 須 向 保 單 受 益 人 作 出 賠 償。 (資料來源www.iccb.org.hk)15/01/03 案 例 二 一 位 婦 人 在 投 保 醫 療 保 險 的 三 個 月 後 患 上 卵 巢 腫 瘤，主 診 醫 生 的 病 理 報 告 指 出 「 樣 本 含 有 壓 縮 了 的 子 宮 組 織 及 一 些 帶 有 近 期 及 曾 有 出 血 現 象 的 腫 瘤」 。 保 險 公 司 認 為 曾 經 有 出 血 現 象 的 腫 瘤 表 示 曾 經 有 出 血 情 況，投 保 人 在投 保 申 請 前 應 得 悉 有 關 情 況。投 訴 委 員 會 則 認 為 並 無 證 據 顯 示 ， 投 保 人 在 以 前 已 察 覺 到 有 關 病 症 ， 並 從 醫 生 報 告 中 得 悉 ， 該 名 婦 人 只 有 50% 機 會 知 曉 有 出 血 的 情 況 。投 訴 委 員 會 於 是 裁 定 該 名 婦 人 得 直 ， 並 可 獲 得 賠 償。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03   保 險 索 償 須 知 - 不 獲 賠 償 個 案 分 析 投 訴 委 員 會 在 以 下 個 案 中 支 持 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定。 儘 管 沒 有 披 露 的 資 料 與 投 保 人 住 院 的 原 因 無 關 ， 投 訴 委員 會 相 信 假 如 保 險 公 司 得 悉 該 項 事 實 ， 可 能 會 拒 絕 接 納 有 關 投 保 申 請 ， 或 在 附 加 若 干 豁 免 條 款 的 情 況 下 ， 始 會 接 納 申 請 。 案 例 三 一 位 婦 人 於 切 除 左 邊 卵 巢 皮 囊 瘤 後 申 請 住 院 賠 償 ， 保 險 公 司 經 調 查 後 發 現 她 於 購 買 保 險 前 兩 個 月 ， 曾 經 接 受 視 網 膜 退 化 的 激 光 治 療 。 鑑 於 投 保 人 未 有 披 露 有 關 重 要 事 實 ， 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 並 撤 銷 保 單 。 投 訴 委 員 會 最 初 質 疑 該 項 沒 有 披 露 的 事 實 是 否 重 要 得 足 以 令 保 險 公 司 撤 銷 保 險 合 約 ， 但 是 在 取 得 投 保 人 眼 疾 的 額 外 資 料 後 ， 投 訴 委 員 會 得 悉 她 於 購 買 保 險 前 三 年 進 行 第 一 次 激 光 治 療 ， 其 後 繼 續 接 受 眼 科 治 療 。 鑑 於 投 保 人 患 眼 疾 多 年 ， 投 訴 委 員 會 認 為 保 險 公 司 以 她 沒 有 披 露重 要 事 實 為 拒 絕 賠 償 理 由 實 屬 恰 當 。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03   常 見 爭 議 - 合 約 條 款 的 詮 釋 另 一 類 主 要 糾 紛 源 於 承 保 商 如 何 詮 釋 合 約 條款 。 保 險 合 約 內 不 少 用 語 都 有 特 定 的 定 義 ， 糾 紛 大 多 源 自 投 保 人 士 對 保 單 條 款 的 詮 釋 缺 乏 理 解 。 「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 以 人 身 意 外 保 險 合 約 或 附 加 契 約 及 人 壽 保 險 合 約 豁 免 保 費 附 加 契 約 來 說 ，「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 通 常 指「 因 意 外 或 疾 病 導 致 傷 殘 ， 令 投 保 人 最 少 連 續 六 個 月 無 法 從 事 任 何 工 作 、 職 業 或 專 業 繼 續 賺 取 報 酬 、 薪 金 或 利 潤 」 。 可 惜 絕 大 多 數投 保 人往 往 忽 略 符 合 申 請 「 完 全 及 永 久 傷 殘 」保 障 的 特 定 條 款 及 條 件 ，反 之 ， 卻 以 為 只 要 獲 醫 生 證 明 確 曾 生 病 ， 並 且 無 法 工 作 ，便 有 資 格 獲 得 賠 償 。 有 鑑 於 此 ，投 訴 委員 會 欲 強 調 ： 投 保 人 確 曾 生 病 並 不 足 以 證 明 他 「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 。 案 例 一 一 位 婦 人 在 中 學 任 職 清 潔 女 工 ， 於 清 潔 班 房 窗 戶 時 扭 傷 背 部 ， 事 後 被 送 往 醫 院 ， 證 實 患上 椎 間 盤 脫 出 兼 坐 骨 神 經 痛 。 由 於 是 次 不 幸 事 故 ， 令 她 無 法 繼 續 執 行 職 務 ， 被 逼 辭 去 工作 。 投 保 人 保 險 合 約 內 的「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 指 「 投 保 人 的 傷 殘 令 其 無 法 從 事 任 何 工 作 、 職 業 或 專 業 以 賺 取 報 酬 、 薪 金 或 利 潤 ，而 傷 殘 情 況 應 維 持 不 少 於 六 個 月 」 。 由 於 她 無 法 從 事 任 何 可 賺 取 薪 酬 的 職 業 ， 保 險 公 司 已 向 其 作 出 逾 三 年 的 「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 賠 償 。 經 過 三 年 物 理 治 療 後 ， 主 診 醫 生 證 實 投 保 人 無 需 再 依 靠 任 何 輔 助 工 具 步 行 及 走 動 ， 並 可 從 事 無 需 彎 腰 、 只 需 坐 著 進 行 的 工 作 。 保 險 公 司 認 為 她 當 時 的 情 況 不 再 符 合 合 約 訂 明 的 「 完 全 及 永 久 傷 殘 」 定 義 ， 因 而 終 止 付 款 。 參 考 過 投 保 人 主 診 醫 生 的 專 業 意 見 後 ， 投 訴 委 員 會 認 為 投 保 人 並 非 完 全 不 能 從 事 任 何 工 作 ， 故 此 贊 同 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定 。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03   「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」及「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」 大 部 分 個 人 意 外 附 加 條 款 都 設 有 兩 種 暫 時 性傷 殘 保 障 ，分 別 是 「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 保 障 和 「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」 保 障 。「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 指 從 意 外 發 生 當 日 起 ， 被 保 人 因 傷 殘一 直 無 法 執 行 其 工 作 範 圍 內 的 所 有 職 務 ； 「 暫 時 性 局 部 傷 殘」指 從 意 外 發 生 當 日 起 或 者 「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 狀 況 過 後 ， 被 保 人 因 傷 殘 一 直 無 法 執 行 其 工 作 範 圍 內 的 部 分 職 務 。 上 述 兩 種 傷 殘 保 障 的 賠 償 差 別 很 大 ，「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」 的 賠 償 金 額 通 常 只 是 「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 的 四 分 之 一 ， 也 許 正 好 解 釋 為 什 麼 糾 紛 總 是 圍 繞 著 承 保 商 在 哪 一 天 起 以「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」 賠 償 計 算 方 法 取 代 「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 賠 償 計 算 方 法 。 判 斷 被 保 人 應 該 獲 得「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 賠 償 還 是 「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」賠 償 時 ， 投 訴 委 員 會 十 分 重 視 醫 生 的 意 見 。 案 例 十 被 保 人 從 商 ， 經 常 往 返 中 港 兩 地 ， 1 9 9 8 年 1 0 月 在 工 作 時 不 慎 倒 ， 導 致 背 部 受 傷 ， 腰 椎 掃 描 證 實 腰 椎 間 盤 突 出 。 1 9 9 9 年 1 月 在 上 海 一 家 醫 院 接 受 椎 間 盤 切 除 手 術 ， 1 9 9 9 年 4 月 及 6 月 的 主 診 醫 生 醫 療 報 告 指 被 保 人 的 右 大 腿 和 左 腳 指 仍 然 疼 痛 ／ 麻 痺 ， 無 法 長 途 步 行 ， 「 醫 生 證 明 書 」 也 證 明 被 保 人 於 1 9 9 9 年 7 月 1 5 日 前 無 法 從 事 任 何 工 作 。 保 險 公 司 已 經 賠 償 1 5 9 天 的 「 暫 時 性 完 全 傷 殘 」 保 障 給 被 保 人 ， 當 得 知 被 保 人 自 1 9 9 9 年 5 月 1 5 日 起 已 回 復 四 分 之 三 的 正 常 活 動 能 力 後 ， 認 為 被 保 人 的 情 況 不 再 影 響 他 執 行 職 務 ， 所 以 決 定 自 該 日 起 被 保 人 只 應 獲 得 「 暫 時 性 局 部 傷 殘 」 賠 償 。 對 於 被 保 人 的 傷 患 是 否 令 投 訴 他 無 法 執 行 任 何 工 作 範 圍 內 的 職 務 ， 被 保 人 的 主 診 醫 生 和 保 險 公 司 的 顧 問 醫 生 意 見 分 歧 。 投 訴 委 員 會 認 為 被 保 人 的 主 診 醫 生 應 較 為 清 楚 被 保 人 的 健 康 狀 況 ， 因 此 較 為 重 視 他 們 的 意 見 ， 裁 定 被 保 人 於 1 9 9 9 年 5 月 1 5 日 至 7 月 1 5 日 期 間 ，應 該 繼 續 得 「 暫 時 性完 全 傷 殘 」 賠償 。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03   保單不保事項 - 可獲賠償案例 所 有 保 險 合 約 均 有 「 豁 免 項 目 」 ， 列 出 所 有 不 受 合 約 保 障 的 損 失 、 危 險 、 事 故 、 情 況 、 事 態 或 環 境 ， 索 償 糾 紛 往 往 因 為 被 保 人 忽 略 或 者 沒 有 詳 閱 這 些 豁 免 項 目 而 引 起 。 「 投 保 前 已 存 在 疾 病 」 絕 大 部 分 醫 療 及 住 院 保 險 合 約 均 有 「 投 保 前 已 存 在 疾 病 」 條 款 ， 說 明 只 有 在 合 約 生 效 日 起 因 意 外 造 成 的 傷 患 ， 或 者 在 合 約 生 效 日 起 計 的 指 定 時 段 過 後 才 病 發 或 首 次 出 現 的 疾 病 ， 才 會 獲 得 保 障 。 投 訴 委 員 會 審 理 這 些 個 案 時 ， 會 看 是 否 有 足 夠 證 據 證 明 有 關 傷 患 或 疾 病 於 在 合 約 生 效 日 前 已 經 發 生 或 出 現 。 以 下 個 案 饒 富 趣 味 ， 在 被 保 人 的 首 次 病 發 日 期 這 一 點 上 ， 投 訴 委 員 會 面 對 互 相 矛 盾 的 資 料。 案例一 一 位 婦 人 接 受 超 聲 波 掃 描 ， 證 實 頸 部 有 一 3.6 x 1.8 x 2.4 厘 米 的 硬 塊 ， 於 是 入 院 進 行 針 吸 式 活 組 織 檢 查 ， 最 終 證 實 患 上 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 。 被 保 人 在 購 買 醫 療 保 險 後 僅 三 個 月 便 入 院 ， 保 險 公 司 的 醫 療 顧 問 認 為 從 腺 瘤 的 大 小 看 來 ， 應 該 生 長 了 一 段 頗 長 時 間 ， 絕 不 可 能 是 短 短 三 個 月 內 的 新 發 展 ， 因 此 保 險 公 司 認 為 被 保 人 的 病 徵 應 在 1 9 9 9 年 6 月 1 日 合 約 生 效 日 前 已 經 出 現 。 合 約 條 款 訂 明 保 險 公 司 毋 須 對 保 險 生 效 日 前 出 現 的 任 何 疾 病 或 傷 患 作 出 賠 償 ， 故 保 險 公 司 拒 絕 發 放 住 院 賠 償 。 不 過 被 保 人 堅 稱 她 在 購 買 保 險 前 ， 並 不 知 道 自 己 患 上 甲 狀 腺 炎 ， 直 至 1 9 9 9 年 9 月 因 頭 痛 、 感 冒 求 診 ， 醫 生 方 對 她 說 她 頸 部 有 硬 塊 。 主 診 醫 生 的 函 件 指 出 他 並 不 認同 保 險 公 司 醫 療 顧 問 的 意 見 ， 並 補 充 說 被 保 人 僅 在 求 診 七 天 前 才 出 現 甲 狀 腺 炎 的 症 狀 。 投 訴 委 員 會 從 被 保 人 1 9 9 9 年 6 月 的 身 體 檢 查 報 告 中 得 悉 她 當 時 的 健 康 情 況 良 好 ， 也 從 沒 有 患 過 甲 狀 腺 炎 或 同 類 疾 病 。 在 硬 塊 初 次 出 現 的 日 期 上 ， 被 保 人 的 主 診 醫 生 及 保 險 公 司 的 醫 療 顧 問 意 見 矛 盾 ； 投 訴 委 員 會 相 信 主 診 醫 生 應 該 比 保 險 公 司 的 醫 療 顧 問 更 加 清 楚 被 保 人 的 病 歷 及 健 康 狀 況 ， 所 以 較 為 重 視 被 保 人 主 診 醫 生 的 意 見 ， 因 而 裁 定 被 保 人 得 直 。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03   保單不保事項 - 不獲賠償案例 案 例 十 九 被 保 人 在 住 院 保 險 合 約 生 效 1 2 天 後 入 院 治 療 嚴 重 鼻 塞 ， 經 診 斷 後 證 實 鼻 中 隔 偏 斜 及 鼻 甲 肥 大 ， 其 後 接 受 鼻 鏡 檢 查 、 鼻 中 隔 整 形 手 術 、 下 鼻 甲 部 分 切 除 手 術 、 鼻 竇 造 口 手 術 。 保 險 公 司 認 為 被 保 人 患 的 是 慢 性 疾 病 ， 潛 伏 期 理 應 多 於 兩 週 。 由 於 合 約 並 不 保 障 任 何 在 合 約 生 效 日 前 已 存 在 的 疾 病 或 傷 患 ， 故 保 險 公 司 引 用 「 投 保 前 已 存 在 疾 病 」 條 款 ， 拒 絕 被 保 人 的 住 院 索 償 。 雖 然 保 險 索 償 申 請 書 上 指 出 被 保 人 從 未 有 過 同 樣 或 類 似 病 徵 ， 但 是 綜 觀 被 保 人 的 病 因 及 嚴 重 程 度 ， 投 訴 委 員 會 相 信 他 早 已 患 病 ， 況 且 鼻 中 隔 偏 斜 和 鼻 甲 肥 大 的 症 狀 ， 沒 有 可 能 在 數 周 內 惡 化 至 需 要 做 手 術 的 程 度 ， 於 是 裁 定 保 險 公 司 得 直 。 (資料來源保險索償局網頁www.iccb.org.hk)15/01/03